Când a ajuns prima oară la Spitalul pentru Copii din Boston, SUA, doctorului Cătălin Cîrstoveanu i s-a prezentat și farmacia. Nu vă închipuiți că cineva i-ar fi deschis o ușă spunându-i „Și aceasta e farmacia noastră”, ca la o trecere în revistă a spațiilor unității medicale. Dimpotrivă, medicul român a avut stabilită o zi întreagă pentru a vizita farmacia Boston Children’s Hospital, cinci ani la rând spitalul de copii numărul 1 din SUA.
„Eram mai copt atunci – pentru că mai văzusem și farmacia spitalului din Iowa, SUA”, spune Cîrstoveanu, uimit la acel moment de ceea ce numește siguranța prescrierii medicamentului, așa că l-a întrebat pe farmacistul șef al spitalului câte niveluri de siguranță folosește în prescrierea unui medicament. „- Ca să te ajut, îți spun că opt”, i-a răspuns specialistul american.
Cât de sigură este o perfuzie în România
În urmă cu zece ani, când a avut loc discuția, în secția doctorului Cîrstoveanu din București, România, situația era la polul opus: medicul specialist sau rezident scria medicația sau perfuzia, asistentul prepara diluția și i-o administra pacientului, iar uneori cadrele medicale mai uitau și ceea ce administrau. Practic, erau undeva la două niveluri și jumătate de siguranță, față de opt, cum erau la BCH, amintește șeful TINN „Marie Curie”. Așa că, la întoarcerea în țară, când a avut bani de investiții, doctorul român a cumpărat un software cu care se calculează medicația fiecărui pacient. Medicii sau rezidenții scriu perfuziile, iar softul nu permite eroarea umană. Nu poți scrie ceva greșit – medicație sau dozaj. Apoi, o mașinărie cumpărată tot din SUA, amestecă medicația, într-o anumită ordine pentru a nu produce precipitări ale soluției, de exemplu. Totodată, softul îți permite să vezi și ce se poate administra sau nu pe un cateter central. De aici, apare asistenta care administrează perfuzia sau diluția respectivă.
Sunt niveluri de siguranță în plus pentru micul pacient, așa cum a fost – pentru o perioadă – prezența în secția de Terapie Neonat a unei farmaciste, absolventă de Farmacie Clinică. „Urmărea ce erori facem, ăsta era rolul ei, de supervizare și control”, spune medicul Cîrstoveanu. „Să ai un farmacist șef într-o secție de reanimare reprezintă un nou nivel de siguranță pentru pacient. Iar pentru noi, care preparam peste 30 de solutii parenterale complicate, zilnic, e o mare asigurare ca lucrurile sunt normale. Oamenii din birourile de la Ministerul Sănătății nu știu că de la o perfuzie sau de la un medicament poți muri. Farmacista a plecat acasă, pentru că nu era prevăzut post pentru ea în organigramă. Am plătit-o pe colaborare, cu bani de la un sponsor. Când mă gândesc la dezvoltare, problema mea numărul 1 e Ministerul Sănătății care, nu înțelege, de exemplu, că ai nevoie, ca secție de Terapie Intensivă, să angajezi măcar un asistent de farmacie care să urmărească o perfuzie. Probabil că în spitalele din România, în ritmul ăsta, farmaciștii clinicieni, pregătiți special de Universitate pentru asta, vor prepara perfuzii și medicație abia peste 20 de ani”, afirmă medicul. „Până atunci vor vinde coada șoricelului și nurofen în farmacii”.
De câți pacienți are grijă un asistent în România
Cătălin Cîrstoveanu vorbește despre librăria de medicamente care există în pompele de perfuzii de la Terapie Intensivă Nou-Născuți de la „Marie Curie”. „Asta mă obligă să fac diluții standard și să nu cresc și să scad sub anumite valori dozele. Am droguri (n.r. medicamente) care trebuie cântărite foarte bine, peste 30. De aceea vorbesc despre siguranță în prescrierea și administrarea medicamentelor. Am găsit la un moment dat o perfuzie pusă greșit”, recunoaște medicul. „Nu din rea-voință, ci din oboseală, pentru că resursa umană este insuficientă. La noi în secție un asistent are în grijă șase, șapte, chiar opt pacienți, în timp ce, în străinătate, la Boston, de exemplu, există un asistent la unul – doi pacienți. În perioada concediilor este jale”, mai spune șeful secției TINN.
„Ai camere individuale, lucrezi mai bine”
De altfel, lipsa personalului a fost motorul care l-a împins la monitorizare complexă, transformând secția într-un uriaș panou de supraveghere. Totul are o miză – uriașă și vitală pentru echipa medicală de la Terapie Intensivă nou-născuți de la „Marie Curie”: oferirea celei mai bune îngrijiri posibile pentru copiii bolnavi.
Sunt câteva lucruri care țin de rutină în practica medicală și asta înseamnă să ai un pacient bine monitorizat, să fie în siguranță și să previi catastrofele. Or pentru toate astea e nevoie de reguli, afirmă medicul. „Se poate întâmpla ca semnele vitale să arate bine, dar pacientul să nu fie deloc așa. În 20-30 de secunde totul poate fi grav afectat, ca și cum ai pune o pensă pe sonda de intubație, de exemplu. Ce se întâmplă după 30 de secunde când ai făcut asta? Ai un stop respirator, apoi un stop cardiac. Când vezi semnele vitale grav afectate e catastrofă, și atunci totul poate fi tardiv. Degeaba mai facem resuscitări. Lipsa personalului ne-a împins la monitorizare”, explică doctorul Cătălin Cîrstoveanu. Acum oricine poate vedea, din orice spațiu al secției, tabloul de alarmare. „Nu trebuie să mai așteptăm ca semnele vitale să fie grav afectate. Orice afectare a parametrilor vitali este remarcată imediat prin alarmarea semnalului roşu de la intrarea în camera de tratament, dar şi la nivelul monitorului propriu al pacientului, la nivelul monitoarelor de pe holuri, prin pager la nivelul asistentei de caz si prin pager la medicul de gardă. Camera TELE ICU a fost creată special pentru detectarea imediată a modificărilor parametrilor vitali ai pacienţilor, pentru urmărirea video a pacienţilor, fiind un “al doilea ochi ” în secţie, dar şi pentru urmărirea alarmelor echipamentelor medicale : monitoare, ventilatoare, pompe perfuzie, incubatoare”.
Foto: Octav Ganea/Inquam Photos
Ori toate acestea au un singur scop – îmbunătățirea siguranței pacientului. Fiecare pacient este strict supravegheat, filmat. „Ai camere, lucrezi mai bine”, e motto-ul șefului TINN. „Vezi ceva ce nu este în regulă, faci debriefing cu echipa, faci resuscitare, vezi eventualele manevre greșite, vezi ceea ce fac părinții la copii, dacă se spală sau nu pe mâini când îl ating, dacă umblă la aparate, iei atitudine imediat. Așa gestionăm situația, pentru că aceasta este prioritatea principală: îmbunătățirea calității îngrijirii pe care o oferim”.
Dializă pentru un prematur de 2600 grame
E o sarcină continuă, consideră medicul, iar asta înseamnă și transparență. „De aceea împărtășim datele noastre părinților pentru a-i ajuta să ia decizii în cunoștință de cauză cu privire la îngrijirea copilului. În plus, transparentizarea activității noastre ne responsabilizează și ne obligă să ne perfecționăm activitatea. Suntem spital universitar. Avem medici specialiști, avem rezidenți, avem studenți străini. Cu toate acestea, procesul se desfășoară lin, oamenii învață, dar cred că cel mai sigur e să ai o echipă medicală profesionistă, care are viziunea pacientului și încercăm să fim cât mai bine pregătiți”.
Cîrstoveanu dă exemplu cazul unui copil de 2600 grame, care avea nevoie de dializă, ori, în România, nu se face în mod uzual dializă la un nou-născut. Echipa lui a găsit soluțiile, iar copilul a fost tratat. „Asta e sarcina noastră: să facem lucrurile complicate să devină simple pentru pacient. Iar ca să le facem așa e necesar să le înțelegem foarte bine. Când nu înțeleg ceva înseamnă că mai am de învățat”.
„Schimbul de informații despre calitatea îngrijirii pe care o oferim și analizarea lecțiilor învățate sunt parte importantă a dezvoltării concentrării echipei asupra siguranței pacienților. Utilizăm date provenite din surse obiective, și anume Serviciul de Statistică al spitalului. Sperăm ca într-un timp scurt și în România să existe rețele cum ar fi Vermont Oxford Network din SUA care compară oficial îngrijirea pacienților nou-născuți din mai multe spitale. Rostul acestor lucruri este ca împreună să îmbunătățim îngrijirea neonatală din România.
Când măsuram calitatea și siguranța, analizăm cu atenție ratele de infecții, complicațiile respiratorii, complicațiile legate de prezența catererelor centrale, leziunile cerebrale, timpul de internare al copilului, rata deceselor, etc.
Am dezvoltat programe reflectate în practica de zi cu zi pentru : preventia infecțiilor încrucisate prin mâinile personalului medical, la intrarea în fiecare cameră fiind prezente dispensere cu dezinfectanți pentru mâini, în fiecare cameră fiind prezente dispensere cu săpun și dezinfectant, chiuvetă, baterie specială și dispenser special de prosop de hârtie, prevenția suprainfecțiilor pacienților internați prin spălarea zilnică, sistematică a tegumentelor pacienților cu Clorhexidină soluție apoasă 2%, prevenţia pneumoniei de ventilaţie, prevenţia infecţiilor de cateter, prevenţia infecţiilor prin nutriţie parenterală inadecvată.”
Lista neagră a doctorului Cîrstoveanu
Cîrstoveanu are un of împotriva celor care nu livrează calitate, fie că este vorba despre soluții și dezinfectanți neconformi sau care îți termină mâinile, ori consumabile sau conectică chinezească de proastă calitate. Ar deschide oricând o listă neagră în care i-ar menționa pe toți furnizorii de non-servicii, fie că e vorba despre seringi „sterile” sparte sau cu fungi, conectori care nu se conectează, canule care nu se canulează sau de distribuitori de amăgiri pe timp nelimitat. Amintește de scandalul Hexi Pharma și de cifrele infecțiilor nosocomiale. „Până în 2016 se înregistrau 10%. Când soluțiile au dispărut, numărul infecțiilor s-a dublat. În 2018, un prieten a donat secției soluție apoasă de Clorhexidină 2%, iar procentul infecțiilor a scăzut. Acum este în limitele normalului nostru. Din 2019, la TINN se achiziționează soluție prin sistemul SEAP”.
Reguli clare este sintagma asupra căreia medicul revine în discuție.
Reguli clare, de exemplu, în pneumonia de ventilație înseamnă pacient ridicat la 30 de grade, fără apă pe tuburi, fără apă în trahee la aspirații.
Foto: Octav Ganea/Inquam Photos
Reguli clare s-au aplicat și când a fost vorba de infrastructură. „Le-am gândit din 2010-2011, când Fundația Vodafone România împreună cu asociația Inima Copiilor au decis să construiască la „Marie Curie” această secție. Am creat un ambient propice pentru cei mai critici pacienți, cum ar fi prematurii foarte mici de greutate: camere individuale, spaţii ergonomice de minim 9 mp, pandante individuale, cu lumina întunecată, de veghe, indirectă, de examinaire sau proceduri, chiar operaţii şi lumină naturală, niveluri reduse de zgomot, chiuvete individuale cu baterii touch less din corian şi adâncime peste 40 cm, aeromicroflora de bloc operator, cu filtre Hepa H14. În cameră dispenser, la intrare dispenser, asta pentru că – și insist – cel mai important lucru în prevenția infecțiilor de spital, este spălatul pe mâini înainte și după atingerea unui pacient. Dezinfectarea. Apoi a camerei, înaintea fiecărui pacient și pentru fiecare pacient”.
„Nu părinții contaminează, ei costă doar mai mult”
Acum, Cîrstoveanu consideră că un open space nu este potrivit pentru o secție de reanimare. „Într-un spațiu deschis se face o dezinfecție pe an și se oprește activitatea în secție, pe când în boxele de la TINN se face la fiecare pacient, iar zilnic podeaua se dezinfectează cu lavete individuale. În plus, secția va dispune în curând de un echipament performant pentru spălare, alcătuit din mașini cu barieră septică, uscător și calandru. Echipamentul achiziționat de Inima Copiilor, cu sprijinul financiar al Fundației Vodafone România și al donatorilor individuali, va marca un nou standard în îngrijirea prematurilor și a nou-născuților cu probleme de sănătate, deoarece lenjeria acestora va fi spălată separat de cea din spital iar riscul contaminării în procesul de spălare, uscare și călcare este minim. Investim banii ca nu contaminăm”, sintetizează șeful secției filosofia TINN.
E mândru de butonul touch less de exemplu, ori de ușile cu motor pe care le-a comandat în Italia, așa cum e mulțumit că părinții au acces permanent la copiii lor la Terapie Neonat.
„Am adus părinții în secție, pentru că știm că o mamă lângă copilul ei înseamnă un pacient mai puțin stresat. Zilele trecute, Violeta, una dintre asistente, săruta un nou-născut și se uita la aparate. Am surprins-o. Când copilul era îmbrățișat și sărutat, îi scădea rata bătăilor inimii, spre normal. Când îl punea pe saltea iarași creșteau la limita maximă: era stresat. Noi credem că prezența părinților îmbunătățește starea copiilor. Nu părinții contaminează secția, dar Da, ei consumă mai mult. De la botoși, halate până la educație, pentru că pe mulți trebuie să îi înveți să folosească apa și săpunul când intră și când ies de la copil. Avem părinți care manevează telefonul mobil și apoi pun mâna pe pacient. Îi vedem pe camere, iată un argument în plus pentru monitorizare”, mai spune Cîrstoveanu.
Nutriția cu lapte matern este una dintre politicile secției de la „Marie Curie”. Motivul e bazat pe argumente – rată crescută de supravieţuire şi o morbiditate mai scăzută. Am asigurat prezenţa în secţie a unui consultant în lactaţie cu rezultate importante, acum avem medic nutriționist, reuşind creşterea ratei nutriţiei naturale de la 20% către 50%. Am creat un ambient propice alimentaţiei naturale, prin prezenţa celor 27 pompe profesionale în fiecare cameră de tratament, permiţând astfel fiecărei mame să colecteze lapte matern lânga propriul copil. Pe parcursul a patru ani, am creat şi o bancă de lapte, operaţională din 2019, ceea ce asigura confortul creşterii alimentaţiei cu lapte matern peste rata de 50%.
Politica plicului la Terapie Neonat
Intră plicul românesc în politicile secției? Cîrstoveanu neagă și amintește de perioada în care ca rezident primea câte zece-douzeci de lei. „Când mergeam în secție, apoi, de la internare, nu aveam liniște. Apoi ce făceam când aveam doi pacienți la ușă? Pe cine luam primul? Pe cel care îmi lăsese banii anterior sau pe cel aflat într-o stare gravă? Plicul te face neom. La început eram doi medici, apoi au venit rezidenții, asistenții și așa ne-am format. Niciodată nu luăm nimic, pentru că plicul îți schimbă mintea, iar tu – în urgență – ești medic. Toți cei care au venit știu curiculla asta, s-au regasit aici. Noi nu ne împărțim pacienții. Toți sunt ai noștri și toți sunt egali. Asta aduce coagulare și siguranță echipei. Nu suntem perfecți, dar e un element esențial care ne leagă: binele pacientului”.
Pentru binele pacienților, Cîrstoveanu își dorește ca secția să se extindă. „România are un grad peste limită de aglomerare în unitatilor neonatale de grad III, și, având o presiunea majoră pentru internarea a numeroase cazuri, de 5 ani suntem preocupați să creștem capacitatea de îngrijire, numărul actual de paturi fiind total insuficient pentru cererile numeroase”. Doctorul spune că e nevoie de minimum cinci astfel de secții în toată România. Diferența între a le avea și a nu le avea stă în viața sau moartea copiilor.
O astfel de secție se construiește acum la Constanța, în cadrul Spitalului Județean, de la zero. Fundația Vodafone România, cu sprijinul asociațiilor Inima Copiilor și Dăruiește Aripi, rescrie normalitatea într-un spațiu în care de cincizeci de ani nu s-a mai făcut nimic, deși la etajul al optulea al spitalului sunt tratați peste o mie de copii născuți prematur sau cu probleme medicale grave. În 2014, 50 dintre cei care au ajuns aici au murit înainte de a împlini o lună. Viitoarea secție, în care se lucrează din august 2017, va avea 22 de locuri la terapie Intensivă. Copiii – care provin majoritatea din patru județe: Constanța, Tulcea, Ialomița și Călărași – vor fi îngrijiți în boxe separate, sterile, sigure și prietenoase, după modelul Secției de Terapie Intensivă nou-născuți de la „Marie Curie”, cea mai modernă din sud-estul Europei.
